جراحی آندوسکوپی عملکردی سینوس 1
آنکیت پاتل، دکتر
مقدمه ای بر جراحی آندوسکوپی عملکردی سینوس
راینولوژی و جراحی سینوس از زمان گفتمان مسرکلینگر و ویگاند در اواخر دهه 1970، دستخوش گسترش زیادی شده است. پیشرفت های تصویربرداری، افزایش درک آناتومی و پاتوفیزیولوژی سینوزیت مزمن، و جراحی با هدایت تصویر به جراحان این امکان را داده است تا روش های پیچیده تری را با افزایش ایمنی انجام دهند.
نتایج برجسته کوتاه مدت و بلندمدت در ادبیات گزارش شده است. Senior و همکاران گزارش کردند که علائم در 66 بیمار از 72 (91.6٪) پس از جراحی آندوسکوپی سینوس با میانگین زمان پیگیری 7.8 سال بهبود یافت. علاوه بر این، جراحی آندوسکوپی سینوس به طور قابل توجهی بر کیفیت زندگی تأثیر می گذارد. دام و همکاران بهبود کیفیت زندگی را برای 85 درصد از جمعیت بیماران خود با میانگین زمان پیگیری 31.7 ماه گزارش کردند.
اگرچه جراحی آندوسکوپی عملکردی سینوس رویکرد اولیه ای است که امروزه برای درمان جراحی سینوزیت مزمن مورد استفاده قرار می گیرد، اما روش های خارجی قدیمی هنوز نقش دارند. بنابراین، آشنایی با رویکردهای آندوسکوپی و خارجی، همراه با درک دقیق آناتومی، مراقبت و نتیجه مطلوب بیمار را تضمین می کند.
جایگزینی که اخیراً برای جراحی آندوسکوپی سینوس عملکردی ایجاد شده است، سینوپلاستی با بالون است. این روش از کاتترهای بالونی برای گشاد کردن استخوان طبیعی فک بالا، فرونتال و اسفنوئید بدون برداشتن استخوان یا بافت نرم استفاده می‌کند. گزارش ها بهبود مداوم علائم بیمار و باز بودن اوستیای سینوسی را نشان می دهد. مطالعه بیشتر و نتایج بلند مدت این فناوری نقش آن را در جراحی آندوسکوپی سینوس مشخص خواهد کرد.
اندیکاسیون های جراحی آندوسکوپی سینوس
جراحی آندوسکوپی سینوس معمولاً برای بیماری های التهابی و عفونی سینوس انجام می شود. رایج ترین اندیکاسیون های جراحی آندوسکوپی سینوس به شرح زیر است:
· سینوزیت مزمن مقاوم به درمان پزشکی
· سینوزیت راجعه
· پولیپ بینی
· پولیپ آنتروکونال
· موکوسل سینوس
· برداشتن تومورهای انتخاب شده
· بسته شدن نشت مایع مغزی نخاعی (CSF).
· رفع فشار اربیتال (به عنوان مثال، افتالموپاتی گریوز)
· رفع فشار عصب بینایی
· داکریوسیستورینوستومی (DCR)
· ترمیم آترزی کوآنال
· حذف جسم خارجی
· کنترل اپیستاکسی
به طور معمول، جراحی آندوسکوپی سینوس برای بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مستند، بر اساس شرح حال کامل و معاینه فیزیکی کامل، از جمله سی تی اسکن در صورت لزوم، و افرادی که درمان پزشکی مناسب در آنها ناموفق بوده است، در نظر گرفته می شود.
درمان دارویی به تنهایی ممکن است برای درمان پولیپ بینی ناکافی باشد. Aukema و همکاران دریافتند که اگرچه 12 هفته درمان با قطره بینی فلوتیکازون پروپیونات نیاز به جراحی سینوس را در بیماران مبتلا به پولیپوز بینی و رینوسینوزیت مزمن کاهش می دهد، 14 نفر از 27 بیمار هنوز نیاز به جراحی داشتند. به طور مشابه، پولیپ های آنتروکونال نیاز به برداشتن جراحی دارند.
توده های بینی
به طور فزاینده ای، توده ها و تومورهای بینی منتخب از طریق آندوسکوپی برداشته می شوند. برداشتن آندوسکوپی پاپیلوم معکوس بحث برانگیز است. جراحی آندوسکوپی را می توان برای ضایعات محدود انجام داد که در آن کنترل قطعی و حاشیه را می توان از طریق آندوسکوپی به دست آورد. این شرایط را می توان قبل از عمل از طریق آندوسکوپی بینی و تصویربرداری پیش بینی کرد.
ضایعات گسترده تر باید از خارج نزدیک شوند. می توان از روش رینوتومی جانبی یا روش degloving میانی صورت برای حذف تومور بلوک استفاده کرد. تحقیقات بیشتر با نظارت طولانی مدت در این زمینه، درمان بهینه را برای این بیماران بهتر ترسیم خواهد کرد.
مایع مغزی نخاعی نشت می کند
نشت CSF مرتبط با رینوره CSF را می توان به روش آندوسکوپی مدیریت کرد. میزان موفقیت 80% در مقالات با تلاش های اولیه آندوسکوپی گزارش شده است. اگر بسته های آندوسکوپی تجدیدنظر گنجانده شود، نرخ موفقیت به 90٪ افزایش می یابد.
با ترمیم آندوسکوپی نشت CSF، می توان از رویکردهای خارجی جراحی مغز و اعصاب گسترده تر از طریق کرانیوتومی جلوگیری کرد. در تنظیمات بالینی خاص، انسفالوسل های اندونازال از طریق روش های آندوسکوپی ترمیم می شوند.
اقدامات چشم پزشکی
روش‌های آندوسکوپی ممکن است برای روش‌های چشمی، از جمله رفع فشار اربیتال، DCR آندوسکوپی، و رفع فشار عصب بینایی برای نوروپاتی غیرمستقیم اپتیکال تروماتیک استفاده شود. به طور سنتی، این روش ها از طریق روش های خارجی انجام می شد، اما با افزایش تجربه بالینی در تکنیک های آندوسکوپی بینی، اکنون به صورت آندوسکوپی انجام می شود. فقط جراحانی که آموزش گسترده و تخصص در تکنیک های آندوسکوپی دارند باید این روش ها را انجام دهند.
موارد منع جراحی آندوسکوپی سینوس
برخی از شرایط سینوسی ممکن است به طور کامل به درمان آندوسکوپی پاسخ ندهند. اینها شامل عوارض داخل چشمی سینوزیت حاد، مانند آبسه اربیتال یا استئومیلیت فرونتال با تومور پف کرده پاتس است. یک رویکرد باز، با یا بدون کمک آندوسکوپی اضافی، ممکن است در این موارد ارجح باشد. بررسی دقیق سی تی اسکن قبل از عمل یا تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI) به راهنمایی جراح کمک می کند.
پس از 2 شکست در مدیریت آندوسکوپی نشت CSF مرتبط با رینوره CSF، بیماران باید با استفاده از روش جراحی مغز و اعصاب برای بستن به جراح مغز و اعصاب ارجاع داده شوند. به همین ترتیب، پس از شکست در مدیریت آندوسکوپی بیماری سینوس فرونتال، رویکردهای باز باید در نظر گرفته شود.
ارزیابی بالینی
سنگ بنای تشخیص دقیق و درمان سینوزیت مزمن، شرح حال کامل و معاینه فیزیکی کامل از جمله آندوسکوپی بینی است. جراحی نباید در نظر گرفته شود مگر اینکه ارزیابی به وضوح سینوزیت مزمن را به عنوان علت مجموعه علائم بیمار مشخص کند.
شرح حال باید فراوانی عفونت ها، نوع و مدت علائم و پاسخ به درمان دارویی را مشخص کند. بیماران با علائم مزمن یا عود کننده معمولاً علائم زیر را گزارش می کنند:
· گرفتگی بینی
· زهکشی چرکی
· چکه بعد از بینی
· فشار صورت و سردرد
· هیپوسمی یا آنوسمی
· انسداد بینی
با این حال، سایر بیماری ها می توانند سینوزیت مزمن را تقلید کنند و باعث 1 یا بیشتر از علائم فوق شوند. بنابراین، رد سایر علل برای علائم بیمار ضروری است. به عنوان مثال، بیماران مبتلا به رینیت آلرژیک ممکن است مشکلات مشابهی مانند عطسه، آبریزش چشم، خارش چشم، احتقان بینی و ترشحات پس از بینی داشته باشند. اگر تنها مشکل بیمار رینیت آلرژیک باشد، جراحی آندوسکوپی سینوس راه حل نیست و باید درمان دارویی مناسب تجویز شود.
معاینه فیزیکی یک مکمل عالی برای سابقه بیمار در تشخیص یا حذف سینوزیت مزمن است. معاینه کامل سر و گردن به همراه رینوسکوپی قدامی باید انجام شود. در صورت نیاز به معاینه بیشتر بینی، آندوسکوپی کامل بینی باید انجام شود. بیمار باید از نظر شرایط زیر ارزیابی شود:
· انحراف تیغه بینی
· هیپرتروفی توربینات
· پولیپ بینی
· مشکلات راه هوایی بینی، از جمله فروپاشی دینامیک دریچه داخلی یا خارجی
· کمپلکس اوستیوماتال، اگر قابل مشاهده باشد
· هیپرتروفی آدنوئید
ضربه زدن به سینوس ها برای ایجاد حساسیت ممکن است اطلاعات بیشتری ارائه دهد. با این حال، این یک تکنیک ناقص از نظر حساسیت و ویژگی است.
بیمارانی که یافته های مشکوک در شرح حال و معاینه فیزیکی دارند باید تحت اسکن توموگرافی کامپیوتری (CT) قرار گیرند. در بیمارانی که یافته های طبیعی در سی تی اسکن سینوس پارانازال دارند و هیچ تغییری در علائم پس از انجام درمان پزشکی وجود ندارد، تشخیص سینوزیت مزمن در بهترین حالت مشکوک است. به این بیماران نباید به عنوان درمانی برای علائم خود عمل جراحی آندوسکوپی سینوس ارائه شود.
