رزکسیون آندوسکوپی مخاطی (EMR) و تشریح آندوسکوپی زیر مخاطی (ESD)
زمینه
رزکسیون آندوسکوپی مخاط
رزکسیون آندوسکوپی مخاط (EMR) تکنیکی است که برای مرحله بندی و درمان نئوپلاسم های سطحی دستگاه گوارش (GI) استفاده می شود. این تکنیک برای اولین بار در ژاپن برای درمان سرطان معده اولیه (EGC) توسعه یافت و از آن زمان در سراسر جهان برای نشانه‌های مختلف، از جمله مخاط دیسپلاستیک بارت و نئوپلاسم‌های بی‌پایه کولون استفاده شد. کاربرد EMR در توانایی آن برای انجام موارد زیر است:
- ارائه مرحله بندی دقیق بافت شناسی نئوپلاسم های سطحی دستگاه گوارش
- ارائه یک روش کم تهاجمی برای حذف بدخیمی های سطحی
در حال حاضر انواع مختلفی از EMR استفاده می‌شود، از جمله تکنیک‌های تزریقی، با کمک کلاهک و بستن با کمک. همه به اصول اولیه شناسایی و تعیین مرز ضایعه، تزریق زیر مخاطی برای بلند کردن ضایعه و برداشتن دام آندوسکوپی پایبند هستند. به دلیل ایمنی و اثربخشی کلی آن در جمعیت‌های بیماران انتخاب شده مناسب، EMR کاملاً در الگوریتم‌های تشخیصی و درمانی بدخیمی‌های سطحی دستگاه گوارش ادغام شده است.
برخی از نویسندگان همچنین استفاده از EMR را در روشی به نام موکوزکتومی ضد رفلاکس (ARMS) برای درمان بیماری ریفلاکس مقاوم به مری (GERD) مطالعه کرده‌اند.
تشریح زیر مخاطی آندوسکوپی
کالبد شکافی زیر مخاطی آندوسکوپی (ESD) برای برداشتن تومورهای بزرگتر و کمک به دستیابی به نرخ بالاتر برداشتن بلوک نسبت به EMR ایجاد شد. هدف اصلی ESD دستیابی به رزکسیون R0 است. در ایالات متحده، ESD اساساً در مراکز منتخب توسط آندوسکوپیست های متخصص با تجربه در این تکنیک انجام می شود. ESD به طور کلی برای موارد زیر نشان داده می شود :
- تومورهایی که به عنوان کارسینوم با تهاجم داخل مخاطی تا سطحی زیر مخاطی تشخیص داده می شوند.
- ضایعات با فیبروز زیر مخاطی که با EMR قابل برداشتن نیستند، حتی اگر کوچکتر از 20 میلی متر باشند.
- مواردی که بعید به نظر می رسد یک دام بتواند رزکسیون موفقیت آمیز آن-بلاک با EMR را فعال کند.
- برداشتن پولیپ های بزرگ، سرطان کولورکتال اولیه و ضایعاتی که از طریق مقعدی قابل دسترسی نیستند در بیمارانی که مایل به اجتناب از برداشتن جراحی بزرگ هستند.
توصیف آندوسکوپی و سونوگرافی ضایعات
چندین سیستم طبقه بندی برای مرحله بندی سرطان های اولیه دستگاه گوارش که ممکن است به پیش بینی متاستاز غدد لنفاوی کمک کند، ایجاد شده است. بسیاری از این کار توسط متخصصین گوارش ژاپنی برای مرحله بندی و درمان EGC پیشگام بود. انجمن گوارش ژاپن (JSGE)، که از پایگاه‌های داده بزرگ برداشتن EGC کار می‌کند، ضایعات را بر اساس ویژگی‌های آندوسکوپی و خطر ضمنی تهاجم به نقاشی دیواری طبقه‌بندی کرد.
طبقه بندی بعدی پاریس که در سال 2002 در یک جلسه اجماع بین المللی ایجاد شد، ساختار سیستم JSGE را منعکس کرد. در این طبقه‌بندی، ضایعات سطحی (نوع 0) به دسته‌های پولیپوید (0-I) و غیرپلی‌پوید (0-II) تقسیم می‌شوند که بیشتر به‌عنوان ساق‌دار (0-Ip)، بی‌حرکت (0-Is)، کمی برآمده (0-Is) تقسیم می‌شوند. 0-IIa)، مسطح (0-IIb)، کمی فرورفته (0-IIc)، یا حفاری شده (0-III).
در طبقه بندی وین، ضایعات به دو دسته کلی غیر تهاجمی (دیسپلازی با درجه پایین، دیسپلازی درجه بالا [HGD]) و تهاجمی (سرطان داخل مخاطی، سرطانی که به زیر مخاط نفوذ می کند) تقسیم می شوند.
لایه مخاطی به لایه های بالایی، میانی و تحتانی تقسیم می شود: m1 (اپیتلیوم)، m2 (lamina propria) و m3 (muscularis mucosae). زیر مخاط به طور مشابه به سه لایه تقسیم می شود: sm1، sm2 و sm3. درگیری تومور زیر مخاطی 500 میکرومتر یا کمتر زیر مخاط عضلانی به عنوان بیماری sm1 (سطحی) و درگیری بیش از 500 میکرومتر به عنوان بیماری sm2-3 (عمیق) طبقه بندی می شود. لایه sm1 بر اساس گسترش جانبی درون لایه به زیر لایه‌های a، b و c تقسیم می‌شود.
سونوگرافی آندوسکوپی با فرکانس بالا (20 مگاهرتز) تصویری از دیواره مخاطی متشکل از 9 لایه مجزا ایجاد می کند که بر اساس اکوژنیسیته آنها متمایز می شوند. با بررسی دقیق عمق نفوذ ضایعه به لایه های مخاطی و زیر مخاطی، می توان خطر متاستاز غدد لنفاوی را با دقت بیشتری تعیین کرد.
EUS دارای حساسیت و ویژگی عالی در تشخیص دقیق عمق تومور و وضعیت غدد لنفاوی سرطان مری است. و دقیق ترین روش تصویربرداری موجود در حال حاضر در نظر گرفته می شود. دقت آن برای بیماری T1 از 75% تا 82%، برای بیماری T4 از 88% تا 100% و برای درگیری غدد لنفاوی از 72% تا 80% متغیر است.
مطالعه‌ای که مرحله‌بندی را با همبستگی رادیولوژیک و پاتولوژیک در بیماران مبتلا به سرطان مری با متاستاز غدد لنفاوی ارزیابی می‌کند که از نظر رادیولوژیکی به‌عنوان N0 مرحله‌بندی شده بودند، گزارش داد که در حالی که EUS، توموگرافی کامپیوتری با حاجب (CE) و توموگرافی انتشار پوزیترون (PET)/CT احتمال ابتلا به بیماری گرهی همگی بیشتر بود، PET/CT بیشتر از EUS این کار را انجام می داد. دقت، حساسیت و ویژگی EUS برای بیماری N0 در مقابل N + 55.4٪، 42.6٪ و 75٪ بود. بیشتر غدد لنفاوی (82٪) کوچکتر از 6 میلی متر بودند، که تجسم مستقیم را با تکنیک های تصویربرداری فعلی چالش برانگیز می کرد (احتمالاً دلیل اصلی اختلاف بین مرحله بندی رادیولوژیک و پاتولوژیک).
تصاویر EUS مثبت کاذب به التهاب پری تومور نسبت داده می شود، در حالی که مرحله بندی منفی کاذب اغلب به دلیل گسترش میکروسکوپی تومور است که توسط EUS قابل تشخیص نیست. میکرومتاستازها در غدد لنفاوی تومورهای مری اولیه (در یک مطالعه 44٪) یافت شده است. ). به دلیل محدودیت های فناوری، EUS در معرض نرخ قابل توجهی از بیماری های مثبت و منفی کاذب است. با این حال، EUS به دنبال EMR و تجزیه و تحلیل هیستوپاتولوژیک استاندارد مراقبت برای مرحله اولیه سرطان مری است.
